Ngày 1/1/2025, Chính phủ ban hành Nghị định số 02/2025/NĐ-CP (“Nghị định 02”) sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP (“Nghị định 146”) ngày 17/10/2018 quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành Luật Bảo hiểm y tế (đã được sửa đổi, bổ sung một số điều tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023). Theo đánh giá của ATA, Nghị định 02 sẽ góp phần quan trọng trong việc minh bạch hóa thông tin, đơn giản hóa thủ tục, tối ưu hóa quyền lợi cho người dân khi thực hiện khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế trên toàn quốc, có thể kể đến các điểm chính như sau:
1. Khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu vẫn được thanh toán BHYT
Người có thẻ BHYT đi KCB theo yêu cầu được thanh toán phần chi phí KCB theo phạm vi được hưởng (nếu có) theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế.
Phần chi phí chênh lệch giữa giá dịch vụ KCB theo yêu cầu với mức thanh toán của quỹ BHYT do người bệnh thanh toán cho Cơ sở KCB;
2. Quy định về lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú
Theo quy định tại khoản điểm e khoản 4 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế, người dân khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sẽ được hưởng bảo hiểm y tế theo tỷ lệ như sau:
e) Từ 50% đến 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản căn cứ kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật theo lộ trình và tỷ lệ mức hưởng cụ thể do Chính phủ quy định, trừ trường hợp quy định tại điểm a và điểm đ khoản này;
h) 50% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định và 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú trong trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.
Khoản 5 Điều 14 Nghị định 02 đã quy định cụ thể về lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng bảo hiểm y tế (“BHYT”) khi khám bệnh, chữa bệnh (“KCB”) ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (“Cơ sở KCB”) như sau:
(i) Từ 01/01/2025, khi KCB ngoại trú tại Cơ sở KCB cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, được thanh toán 100% mức hưởng BHYT;
(ii) Từ 01/07/2026, khi KCB ngoại trú tại Cơ sở KCB cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, được thanh toán 50% mức hưởng BHYT;
(iii) Từ 01/07/2026, khi KCB ngoại trú tại Cơ sở KCB cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 đã được xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, được thanh toán 50% mức hưởng BHYT;
(iv) Từ 01/07/2026, khi KCB ngoại trú tại Cơ sở KCB cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 được xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh, được thanh toán 50% mức hưởng BHYT.
3. Đơn giản hóa thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Theo quy định tại Điều 15 Nghị định 02, khi thực hiện KCB, người tham gia BHYT chỉ phải xuất trình thông tin về thẻ BHYT bằng 1 trong 2 hình thức:
- Thẻ BHYT hoặc mã số BHYT;
- Căn cước, Căn cước công dân hoặc tài khoản định danh điện tử mức độ 2 trên ứng dụng VNeID đã tích hợp thông tin về thẻ BHYT.
Nghị định 02 nghiêm cấm Cơ sở KCB quy định thêm thủ tục KCB BHYT ngoài các thủ tục đã được Nghị định ghi nhận. Trường hợp Cơ sở KCB, cơ quan bảo hiểm xã hội cần sao chụp thẻ BHYT, các giấy tờ liên quan đến KCB thì phải tự sao chụp sau khi có ý kiến đồng ý của người bệnh hoặc người giám hộ người bệnh, không được yêu cầu người bệnh sao chụp hoặc chi trả cho khoản chi phí này.
Quy định trên tạo nhiều điều kiện thuận lợi cho người dân trong quá trình KCB BHYT.
4. Bổ sung quy định về mức trần thanh toán BHYT đối với chi phí dịch vụ KCB của Cơ sở KCB tư nhân
- Cơ sở KCB tư nhân cấp chuyên sâu được thanh toán không cao hơn giá dịch vụ KCB BHYT cao nhất của Cơ sở KCB cấp chuyên sâu của nhà nước trên địa bàn tỉnh hoặc của Cơ sở KCB cấp cơ bản của nhà nước trên địa bàn tỉnh trong trường hợp không có Cơ sở KCB cấp chuyên sâu;
- Cơ sở KCB tư nhân cấp cơ bản được thanh toán không cao hơn giá dịch vụ KCB BHYT cao nhất của Cơ sở KCB cấp cơ bản của nhà nước trên địa bàn tỉnh;
- Cơ sở KCB tư nhân cấp ban đầu được thanh toán không cao hơn giá dịch vụ KCB BHYT thấp nhất của Cơ sở KCB cấp cơ bản của nhà nước trên địa bàn tỉnh;
- Cơ sở KCB tư nhân thực hiện các dịch vụ kỹ thuật đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt danh mục nhưng chưa được Hội đồng nhân dân cấp tỉnh quy định hoặc phê duyệt giá cho Cơ sở KCB của nhà nước trên địa bàn tỉnh, được thanh toán không cao hơn dịch vụ KCB BHYT cao nhất của Cơ sở KCB của nhà nước có cùng cấp chuyên môn kỹ thuật thuộc tỉnh giáp ranh hoặc tỉnh khác trên Toàn quốc trong trường hợp Cơ sở thuộc tỉnh giáp ranh không có giá của dịch vụ kỹ thuật đó.
Nghị định số 02/2025/NĐ-CP có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/01/2025.
Bình luận: