Theo quy định tại Luật Bảo hiểm y tế, Bộ trưởng Bộ Y tế được quy định về các trường hợp đặc biệt mà tổ chức BHYT có nghĩa vụ thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT cho người có thẻ BHYT. Trên cơ sở đó, ngày 18/10/2024, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 22/2024/TT-BYT quy định về thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế trực tiếp cho người có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh (“Thông tư 22”). Theo đó, từ ngày 01/01/2025, thuốc hay vật tư y tế được bác sĩ kê đơn nhưng bệnh viện không sẵn có mà bệnh nhân tham gia BHYT phải tự mua bên ngoài thì sẽ được BHYT thanh toán trực tiếp.
Dưới đây là một số điểm mới, đáng chú ý của Thông tư 22 đã được ATA Legal Services cập nhật như sau:
1.Các loại thuốc, thiết bị y tế (“TBYT”) thuộc phạm vi thanh toán trực tiếp
Thông tư 22 quy định rõ về các loại thuốc, TBYT thuộc phạm vi thanh toán trực tiếp chi phí mua thuốc, TBYT cho người tham gia BHYT bao gồm:
(i) Đối với thuốc: nằm trong Danh mục thuốc hiếm ban hành kèm theo Thông tư số 26/2019/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế.
(ii) Đối với TBYT: các TBYT loại C hoặc D, trừ TBYT chẩn đoán in vi tro, TBYT đặc thù cá nhân, TBYT thuộc danh mục TBYT do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành được mua, bán như các hàng hóa thông thường theo quy định.
2. Điều kiện để được thanh toán chi phí mua thuốc, TBYT trực tiếp cho người có thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh
Theo Thông tư 22, để được thanh toán trực tiếp các chi phí mua thuốc, TBYT cho người có thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh, thì tại thời điểm kê đơn thuốc, chỉ định sử dụng TBYT phải bảo đảm được 05 điều kiện sau:
Thứ nhất, không có thuốc, TBYT do đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu theo kế hoạch lựa chọn nhà thầu đã được duyệt nhưng chưa lựa chọn được nhà thầu và đã thực hiện chỉ định thầu rút gọn theo quy định. Đồng thời, tại cơ sở khám chữa bệnh
+ Đối với thuốc: không có thuốc thương mại cùng hoạt chất mà người bệnh được kê đơn hoặc cùng hoạt chất nhưng khác nồng độ hoặc hàm lượng hoặc dạng bào chế hoặc đường dùng và không thể thay thế để kê đơn cho người bệnh;
+ Đối với TBYT: không có TBYT mà người bệnh được chỉ định sử dụng và không có TBYT để thay thế.
Thứ hai, không chuyển người bệnh đến CSKCB khác do tình trạng sức khoẻ, bệnh lý được xác định không đủ điều kiện chuyển; CSKCB nơi người bệnh đang khám, điều trị đang trong thời gian cách ly y tế theo quy định; CSKCB nơi người bệnh đang khám, điều trị là CSKCB cấp chuyên sâu;
Thứ ba, không thể điều chuyển thuốc, TBYT giữa các CSKCB theo quy định;
Thứ tư, thuốc, TBYT được kê đơn, chỉ định sử dụng phải phù hợp với phạm vi chuyên môn của CSKCB và đã được thanh toán chi phí KCB BHYT tại một trong các CSKCB trên toàn quốc;
Thứ năm, thuốc, TBYT được kê đơn, chỉ định sử dụng phải thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.
3.Căn cứ để tính mức thanh toán chi phí trực tiếp cho người bệnh
Theo Thông tư 22, cơ quan BHXH sẽ thanh toán trực tiếp cho người bệnh dựa trên số lượng và đơn giá theo hóa đơn mua thuốc và TBYT của người bệnh tại các cơ sở kinh doanh dược/cơ sở mua bán TBYT. Trường hợp đã có quy định về mức thanh toán/trúng thầu, đơn giá này sẽ không được vượt quá đơn giá đã được phê duyệt trong các gói thầu đã thực hiện trước đó.
Ngoài ra, cơ quan BHXH sẽ thực hiện khấu trừ chi phí BHYT thanh toán của CSKCB nơi điều trị của người bệnh trong các trường hợp chi phí thuốc, TBYT được tính trong giá dịch vụ KCB. Ngược lại, sẽ không thực hiện khấu trừ đối với trường hợp thuốc, TBYT chưa bao gồm trong cơ cấu giá dịch vụ KCB.
Thông tư 22 có hiệu lực từ ngày 01/01/2025. Trường hợp người bệnh vào CSKCB để khám và điều trị trước 01/01/2025 có hiệu lực nhưng kết thúc điều trị sau ngày 01/01/2025 thì thực hiện theo quy định của Thông tư 22.
Bình luận: