Bảo hiểm y tế (“BHYT”) là chính sách an sinh xã hội quan trọng, đóng vai trò bảo đảm quyền tiếp cận dịch vụ y tế công bằng và bền vững cho mọi người dân. Hiện nay, vấn đề này được điều chỉnh bởi Luật Bảo hiểm y tế năm tế năm 2008, đã được sửa đổi, bổ sung bởi các Luật năm 2013, 2014, 2015, 2018, 2020 và 2023 (Sau đây gọi là “Luật BHYT hiện hành”).
Tuy nhiên, cùng với sự thay đổi của thực tiễn kinh tế - xã hội, nhiều quy định của Luật Bảo hiểm y tế hiện hành đã bộc lộ những hạn chế, đòi hỏi cần được sửa đổi, bổ sung để phù hợp hơn với nhu cầu thực tiễn và nâng cao hiệu quả quản lý. Những điều chỉnh mới không chỉ giải quyết các vấn đề tồn đọng mà còn đặt nền móng cho một hệ thống BHYT hiện đại, công bằng, và nhân văn hơn. Theo đó, ngày 27/11/2024, Quốc hội đã thông qua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, có hiệu lực từ ngày 01/07/2025 ("Luật BHYT 2024”).
Nhìn chung, đánh giá một cách khách quan, ATA Legal Services cho rằng những nội dung của Luật BHYT 2024 đã thực hiện đúng mục tiêu bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT và nâng cao hiệu quả quản lý, tuân thủ pháp luật BHYT.
1. Mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Một trong những nội dung quan trọng của việc sửa đổi, bổ sung Luật BHYT 2024 là mở rộng đối tượng tham gia tập trung vào các nhóm đối tượng có quan hệ lao động và/hoặc có phát sinh thu nhập – được trả lương/thù lao tại các doanh nghiệp Việt Nam, cụ thể:
- Người lao động theo hợp đồng xác định thời hạn từ đủ 01 tháng trở lên, kể cả trường hợp người lao động và người sử dụng lao động thỏa thuận bằng tên gọi khác nhưng có nội dung thể hiện về việc làm có trả công, tiền lương và sự quản lý, điều hành, giám sát của một bên;
- Người quản lý doanh nghiệp, kiểm soát viên, người đại diện phần vốn nhà nước, người đại diện phần vốn của doanh nghiệp theo quy định của pháp luật;
- Thành viên Hội đồng quản trị, Tổng giám đốc, Giám đốc, thành viên Ban kiểm soát hoặc kiểm soát viên và các chức danh quản lý khác được bầu của hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã theo quy định của Luật Hợp tác xã có hưởng tiền lương và không hưởng tiền lương;
- Người lao động là công dân nước ngoài tại Việt Nam làm việc theo hợp đồng lao động xác định thời hạn từ 12 tháng trở lên với người sử dụng lao động tại Việt Nam;
Luật BHYT 2024 cũng quy định nghĩa vụ tham gia BHYT đối với một số đối tượng khác thuộc nhóm do Ngân sách nhà nước đóng như nhân viên y tế thôn, bản, cô đỡ thôn, bản; Người lao động không đủ điều kiện hưởng lương hưu và chưa đủ tuổi hưởng trợ cấp hưu trí xã hội đang trong thời gian hưởng trợ cấp hàng tháng theo quy định pháp luật về bảo hiểm xã hội.
2. Điều chỉnh mức đóng và thời hạn đóng bảo hiểm y tế
Việc điều chỉnh mức đóng BHYT là điểm nổi bật trong các sửa đổi của Luật BHYT nhằm bảo đảm tính công bằng, hợp lý và bền vững cho hệ thống bảo hiểm y tế.
Quy định tại Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT 2024 quy định chi tiết về mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế đối với các đối tượng tham gia. Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức tham chiếu. Đối với trường hợp mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của mức tham chiếu, dự liệu sẽ có những căn cứ tính mức đóng BHYT khác nhau cho từng đối tượng. Tuy nhiên, tại thời điểm này mức tham chiếu quy định dựa theo mức lương cơ sở, trong trường hợp chính sách tiền lương có thay đổi, Chính phủ quyết định mức tham chiếu cụ thể. Mức đóng BHYT của các nhóm đối tượng theo quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều Luật BHYT 2024 căn cứ theo khoản 11 Điều 1 bổ sung Điều 13 Luật BHYT 2008 về mức đóng BHYT, cụ thể phân nhóm đối tượng:
- Mức đóng do ngưới sử dụng lao động đóng hoặc người lao động đóng hoặc cùng đóng;
- Mức đóng do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng;
- Mức đóng do ngân sách Nhà nước và hỗ trợ mức đóng;
- Mức đóng đối với đối tượng đóng theo hộ gia đình hoặc đóng theo cá nhân tham gia.
Trường hợp người tham gia BHYT thuộc nhiều đối tượng, mức đóng sẽ được xác định theo thứ tự ưu tiên, trừ một số trường hợp đặc biệt. Đối với BHYT hộ gia đình, các thành viên sẽ được giảm trừ mức đóng từ người thứ hai trở đi, với mức giảm dần từ 70% đến 40%. Chính phủ sẽ quy định cụ thể về mức đóng, mức hỗ trợ, và trách nhiệm đóng đối với các đối tượng tham gia BHYT.
Bên cạnh đó, thời hạn đóng BHYT chậm nhất đối với người sử dụng lao được quy định rõ ràng trong Luật sửa đổi, bổ sung một số điều Luật BHYT 2024:
- Ngày cuối cùng của tháng tiếp theo đối với phương thức đóng hằng tháng;
- Ngày cuối cùng của tháng tiếp theo ngay sau chu kỳ đóng với phương thức đóng 03 tháng hoặc 06 tháng một lần.
Quy định này có ý nghĩa rõ ràng, hỗ trợ doanh nghiệp dễ dàng tuân thủ và có kế hoạch thực hiện đầy đủ nghĩa vụ đóng BHYT đúng hạn. So với Luật BHYT hiện hành chưa đề cập và quy định về thời hạn đóng BHYT chậm nhất đối với doanh nghiệp, sự hoàn thiện này góp phần tạo sự thống nhất trong việc áp dụng pháp luật và nâng cao tính minh bạch trong quản lý bảo hiểm y tế.
3. Quy định mức hưởng bảo hiểm y tế trong thông tuyến khám, chữa bệnh
Luật sửa đổi, bổ sung đã điều chỉnh mức hưởng BHYT theo hướng linh hoạt hơn, loại bỏ sự phân biệt địa giới hành chính khi thực hiện thông tuyến khám, chữa bệnh.
Trường hợp người tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức theo tỷ lệ quy định tại Luật BHYT hiện hành, cụ thể tại tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú; tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị; tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Cải thiện hạn chế mức chi trả không đúng tuyến, đặc biệt tại các bệnh viện lớn, Luật BHYT 2024 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế thông tuyến, người khám bệnh tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký thì được quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ phần trăm. Quy định mới về mức hưởng bảo hiểm y tế được phân loại như sau:
- Người bệnh được hưởng 100% mức bảo hiểm khi khám chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản hoặc chuyên sâu đối với các bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, hoặc các trường hợp cần phẫu thuật/kỹ thuật cao theo quy định của Bộ Y tế; người dân tộc thiểu số, hộ nghèo ở vùng khó khăn, xã đảo khi điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu; khi khám bệnh tại cơ sở cấp ban đầu; điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản; hoặc khi khám chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản/chuyên sâu được xác định là tuyến huyện trước ngày 01/01/2025.
- Mức hưởng từ 50%-100% áp dụng đối với khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản, căn cứ kết quả xếp loại chuyên môn kỹ thuật và lộ trình của Chính phủ.
- Mức hưởng 40% áp dụng cho điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu, trừ các trường hợp được hưởng mức cao hơn. Ngoài ra, với các cơ sở cấp chuyên sâu được xác định là tuyến tỉnh trước ngày 01/01/2025, người bệnh được hưởng 50%-100% bảo hiểm khi khám ngoại trú và 100% khi điều trị nội trú.
Đặc biệt, người tham gia BHYT được hưởng 100% mức hưởng theo quy định khi khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu. So với Luật BHYT hiện hành, trường hợp người tham gia BHYT được bác sĩ xác nhận tình trạng cấp cứu thì được xem là đúng tuyến và được hưởng BHYT mức cao nhất là 80% đối với người lao động.
4. Thẻ bảo hiểm y tế được cấp bằng bản điện tử
Từ ngày 01/07/2025, thẻ bảo hiểm y tế điện tử sẽ được triển khai với giá trị pháp lý tương đương thẻ giấy theo quy định mới trong Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung. Thẻ điện tử sẽ tích hợp các thông tin cá nhân và dữ liệu bảo hiểm y tế, áp dụng công nghệ mã QR hoặc hình thức nhận diện số hóa, giúp người tham gia dễ dàng tra cứu lịch sử khám chữa bệnh và quyền lợi bảo hiểm. Mỗi người tham gia BHYT chỉ được cấp một mã số bảo hiểm y tế duy nhất, đảm bảo tính đồng bộ và quản lý hiệu quả.
5. Bổ sung quy định về chậm đóng, trốn đóng BHYT và biện pháp xử lý
Một trong những nội dung quan trọng được bổ sung trong Luật BHYT 2024 là quy định cụ thể về việc chậm đóng và trốn đóng BHYT, cùng với các biện pháp xử lý nghiêm minh đối với các hành vi này. Việc chậm đóng hoặc trốn đóng BHYT không chỉ gây thiệt hại cho quỹ BHYT mà còn ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia, dẫn đến việc không được chi trả khi khám chữa bệnh, từ đó tạo ra sự bất công trong việc bảo vệ sức khỏe cộng đồng.
Theo quy định hiện hành về xử lý vi phạm, Luật BHYT hiện hành có đề cập về hành vi người sử dụng lao động không đóng hoặc đóng không đầy đủ số tiền quỹ nhưng không quy định rõ ràng và đầy đủ các biện pháp xử lý vi phạm chậm đóng và trốn đóng BHYT. Hoàn thiện hơn quy định xử lý vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế, tại Luật sửa đổi, bổ sung một số điều Luật BHYT 2024 đã luật hóa chi tiết như sau:
Chậm đóng BHYT được hiểu là trường hợp tổ chức, cá nhân tham gia BHYT không thực hiện nghĩa vụ đóng đúng hạn theo quy định. Đối với hành vi này, ngoài việc phải đóng đủ số tiền chậm đóng, đơn vị vi phạm sẽ phải chịu lãi suất 0,03%/ngày tính trên số tiền bảo hiểm y tế chậm đóng và số ngày chậm đóng vào quỹ bảo hiểm y tế. Việc chậm đóng bảo hiểm y tế bị xử phạt vi phạm hành chính theo quy định pháp luật. Đồng thời, tổ chức, đơn vị sử dụng người lao động có hành vi chậm đóng bảo hiểm không được xem xét danh hiệu thi đua, hình thức khen thưởng.
Trốn đóng BHYT là hành vi gian lận, cố tình không thực hiện nghĩa vụ đóng BHYT, bao gồm việc khai báo sai số lượng lao động, không đóng BHYT cho nhân viên hoặc giảm mức đóng BHYT nhằm giảm chi phí. Biện pháp xử lý vi phạm đối với hành vi trốn đóng BHYT áp dụng tương tự như hành vi chậm đóng BHYT, đây là hành vi vi phạm pháp luật nghiêm trọng và gây tổn thất lớn cho quỹ BHYT.
Ngoài các biện pháp xử lý hành chính và hình sự, trường hợp người lao động phải khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng không được hưởng theo quy định, thì cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao đông chậm đóng, trốn đóng BHYT phải hoàn trả cho người lao động khoản tiền đã chi trả trong thời gian chưa có thẻ bảo hiểm y tế.
Những quy định này không chỉ nhằm bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT mà còn tạo ra một môi trường pháp lý rõ ràng, công bằng, giúp ngăn ngừa các hành vi gian lận, đồng thời đảm bảo sự phát triển bền vững của quỹ BHYT.
Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế tạo ra những thay đổi tích cực nhằm nâng cao quyền lợi người lao động và tính minh bạch của doanh nghiệp. Tuy nhiên, để đảm bảo tuân thủ và hưởng quyền lợi từ các chính sách mới, doanh nghiệp cần cập nhật kịp thời quy trình quản lý và tăng cường phối hợp với cơ quan chức năng để hiểu rõ về những quy định sửa đổi, bổ sung đối với Luật bảo hiểm y tế. Trên đây là toàn bộ cập nhật của ATA Legal Services về Luật sửa đổi, bổ sung một số điều Luật bảo hiểm y tế có tác động tới cá nhân, tổ chức, doanh nghiệp tham gia bảo hiểm.
Luật BHYT 2024 có hiệu lực từ 01/07/2025.
Bình luận: